Geçtiğimiz kasım ayında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yayınlanan “Küresel Ağız-Diş Sağlığı Durum Raporu” (Global Oral Health Status Report) ağız-diş sağlığı başlığında dünyanın mevcut durumuna dair önemli veriler sunuyor. “2030’a Kadar Ağız-Diş Sağlığı İçin Evrensel Sağlık Kapsamına Doğru” alt başlığına sahip raporun giriş bölümünde, yine DSÖ tarafından yakın zamanda yayınlanan ve öne çıkan kısımlarını burada aktarmaya çalıştığımız “Ağız-Diş Sağlığında Küresel Strateji” belgesini tamamlayan bir çalışma olduğu vurgulanıyor. Her ne kadar raporun kapsamlı politika önerileri sunma iddiasının bulunmadığı belirtilse de önceki dönemlere kıyasla DSÖ metinlerinde kullanılan dil ve kavram setinde bir süredir görülen farklılaşma eğiliminin burada da devam ediyor olması bizim açımızdan raporu ayrıca ilgi çekici kılıyor. Bu değişikliğin gerekçesinin neler olabileceğini tartışmadan önce mevcut tabloya dair öne çıkan verileri kısaca aktarmak faydalı olacaktır.
Dünyada Genel Durum ve Politika Önerileri
Ağız-diş hastalıkları 300’den fazla hastalık ve diğer olumsuz durum arasında gelir düzeyi fark etmeksizin en yaygın görülen hastalık olma statüsünü uzun yıllardır korumaktadır (Şekil 1). Önceki raporda da belirtildiği üzere 2019 verilerine göre yaklaşık 3,5 milyar insan ağız-diş hastalıklarından etkilenmektedir. Bu hastalıklar arasında tedavi edilmemiş diş çürükleri yaklaşık 2 milyar vaka ile birinci sırada gelmektedir. Diş çürüklerini sırasıyla şiddetli periodontal hastalık (yaklaşık 1 milyar vaka), tedavi edilmemiş süt dişi çürükleri (yaklaşık 510 milyon vaka) ve dişsizlik (yaklaşık 350 milyon vaka) takip etmektedir. Hastalık yükünün daha net anlaşılması adına bir karşılaştırma yapılacak olursa; toplam ağız-diş hastalıkları vaka sayısı en sık görülen beş bulaşıcı olmayan hastalığın (mental bozukluklar, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, kronik solunum yolu hastalıkları ve kanserler) toplam sayısından yaklaşık 1 milyar daha fazladır (Şekil 2).
Şekil 1: Ülkelerin Gelir Düzeyine Göre En Yaygın Görülen Hastalıklar (2019)
Şekil 2: Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar İçin Tahmini Vaka Sayıları (2019)
Hastalık yükünün artışında ülkeler arası eşitsizlik DSÖ istatistiklerinde çok açık bir şekilde görülmektedir. 1990-2019 yılları arasında toplam vaka sayısı yüksek gelirli ülkelerde %23 ve üst-orta gelir düzeyine sahip ülkelerde %33 artmışken bu oran alt-orta gelir düzeyindeki ülkelerde %70, düşük gelir düzeyindeki ülkelerde ise %114 olarak kayda geçmiştir. 1990’dan bu yana dramatik biçimde artan vaka sayılarının özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerin sağlık sistemleri üzerinde büyük bir yük oluşturduğunu belirten DSÖ bunun nedenini ağız-diş sağlığı alanındaki önleyici ve koruyucu sağlık hizmetlerinin yetersizliğine bağlamaktadır.
Ağız-diş hastalıklarının diğer bulaşıcı olmayan hastalıklarla ortak belirleyicilere ve risk faktörlerine sahip olduğunu belirten rapor bu belirleyicileri üç alt grupta sınıflandırmaktadır:
– Yapısal Belirleyiciler: Makro-ekonomik politikalar, sosyal politikalar, ticaret politikaları, uluslararası kalkınma politikaları, küreselleşme ve kentleşme
– Orta Düzey Belirleyiciler: Sosyal sınıf, gelir, eğitim, cinsiyet ve etnik kimlik
– Alt Düzey Belirleyiciler: Biyolojik faktörler, fiziksel aktivite, beslenme alışkanlıkları, hijyen, alkol ve sigara kullanımı
Ayrıca tüm bu belirleyiciler üzerinde çoğunlukla olumsuz etkileri olduğu varsayılan “ticari belirleyiciler-şirket stratejileri” başlığı da sınıflandırmaya eklenmiştir.
Ağız-diş sağlığı hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikler ayrı bir başlık olarak raporda yer bulmaktadır. İlgili bölümde ağız-diş sağlığı hizmetlerinin örgütlenmesi ve sunumunda ciddi bir plansızlık olduğu, hizmet sunumunun halkın sağlık gereksinimlerinin aksine varsıl bölgelerde yoğunlaştığı, hizmet sunumunda özel sektörün baskın olması nedeniyle toplumun büyük bölümünün ağız-diş sağlığı hizmetlerine erişemediği, kent-kır ayrımının sürdüğü gibi tespitler öne çıkmaktadır.
Ağız-diş hastalıklarının neden olduğu ekonomik etkiler ve bu alanda yapılan harcamaların eldeki verilerin niteliğinden kaynaklanan nedenlerle (kapsam, tutarlılık, denetlenebilirlik vb.) ulusal, bölgesel ve uluslararası karşılaştırmasının yapılmasının zor olduğu belirtilmiştir. Yine de özellikle harcamalar kısmında oldukça eşitsiz bir dağılım bulunduğu vurgulanmaktadır. Raporda ağız-diş hastalıkları için 2019 yılında 194 ülkede yapılan toplam harcamanın 387 milyar ABD doları olduğu (kişi başı ortalama yaklaşık 50 ABD doları), bunun toplam sağlık harcamaları içerisinde yaklaşık %4,8’lik bir orana denk geldiği belirtilmektedir. Ağız-diş sağlığı için yapılan toplam harcamaların %88’i (340 milyar ABD doları) toplam dünya nüfusu içerisindeki payı yalnızca %22,5 olan 13 ülkede gerçekleşmektedir (Şekil 3). Kalan yaklaşık %13’lük miktar (47 milyar ABD doları) 5,3 milyar insanın yaşadığı 131 ülke arasında paylaşılmaktadır. En büyük payı merkez kapitalist ülkelerin oluşturduğu (ağırlıklı olarak Kuzey Amerika ülkeleri) paylaşılan haritadan da anlaşılmaktadır (Şekil 4).
Şekil 3: Gelir Grubuna Göre Ülkelerin Toplam Ağız-Diş Sağlığı Harcamaları
Şekil 4: Ülkelere Göre Kişi Başına Düşen Ağız-Diş Sağlığı Harcamaları
Raporun ikinci bölümü öne çıkan hastalıkların detaylı analizlerinden, ülkelerin ve bölgelerin öne çıkan ağız-diş hastalıkları açısından karşılaştırılmasından oluşmaktadır. Harcamalarda görülen eşitsizlik aynı şekilde hastalık yükleri karşılaştırılmasında da (toplam vaka sayıları ve prevalans) karşımıza çıkmaktadır. Tek tek bunları aktarmak yazının hacmini epeyce büyüteceği için merak edenlerin yazının sonunda paylaşılan bağlantıdan rapora ulaşıp ilgili bölümü incelemesi daha iyi olacaktır. Fakat ağız kanserleri başlığındaki çarpıcı bir istatistiği aktarmadan geçmek olmaz. Bilindiği gibi ağız kanserleri en sık görülen kanser türleri arasında üst sıralarda (16) bulunmaktadır. Rapora göre ağız kanserleri nedeniyle gerçekleşen toplam ölümlerin %52’si ise Güneydoğu Asya Bölgesinde gerçekleşmektedir. Sadece Hindistan dünya genelindeki tüm yeni vakaların %36’sını (136 bin) ve ölümlerin %42’sini (75 bin) oluşturmaktadır.
Ağız-diş sağlığı alanında faaliyet gösteren sağlık insan gücü istatistikleri de raporda paylaşılmıştır. Dünya ölçeğinde baktığımızda yaklaşık 2,5 milyon diş hekimi, 1,2 milyon diş hekimi asistanı ve terapisti, 300 bin teknisyen olmak üzere toplam 4 milyon civarında çalışan bulunmaktadır. Bazı verilerin güncel olmadığı ve nitelik açısından belirli bir standart sağlanamadığı için sağlıklı bir karşılaştırma yapmanın zor olduğu notu düşülerek ülkelerin kişi başına düşen diş hekimi sayısı paylaşılmıştır (Şekil 5). Eşitsizlik sağlık insan gücü başlığında da sürmektedir. Örneğin, yüksek gelirli ülkeler ile düşük gelirli ülkeler arasındaki diş hekimi-nüfus oranı 12 kattan fazla fark içermektedir (6,85/10000 – 0,57/10000).
Şekil 5: 10.000 Kişi Başına Düşen Diş Hekimi Sayısı (2014 – 2019)
Devam eden bölümlerde herkes için sağlık hedefinde ağız-diş sağlığının nereye oturduğu, bu alandaki fırsatlar, zorluklar ve politika önerileri tartışılmaktadır. Önceki rapor ve strateji belgelerinde olduğu gibi tedavi odaklı yaklaşımın yerine koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine daha fazla ağırlık verilmesi, kamusal altyapının geliştirilerek ağız-diş sağlığı hizmetlerinin birinci basamak sağlık hizmetleri ile entegre edilmesi, ağız-diş sağlığı hizmetlerine erişimin önündeki engelleri kaldırmak için finansal koruma mekanizmalarının oluşturulması, epidemiyolojik verilerin düzenli ve tutarlı biçimde toplanarak paylaşılması, araştırmaların halk sağlığı bağlamında önceliklendirilmesi, sağlık insan gücü planlanmasında ağız-diş sağlığı gereksinimlerinin dikkate alınması vb. politika önerileri bu raporda da tekrarlanmaktadır. Ayrıca “Temel Ağız-Diş Sağlığı Hizmetleri Piramidi” başlığıyla beş farklı müdahale düzeyini içeren bir model önerilmektedir (Şekil 6).
Şekil 6: Temel Ağız-Diş Sağlığı Hizmetleri Piramidi Kavramsal Modeli
Paradigma Değişikliği?
Yazının girişindeki soruya dönersek: Sağlık alanındaki neoliberal dönüşüme ideolojik ve teknik destek sunmuş, piyasacı reformları bazen doğrudan bazen utangaçça savunmuş DSÖ’nün bugün eşitsizliklerle mücadele, sosyal koşulların belirleyiciliği, kamusal ve entegre sağlık sistemi, sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engellerin kaldırılması, kriz vurgusu gibi öncekine kıyasla daha sol ve toplum yönelimli diyebileceğimiz bir kavram seti içerisinden konuşması bir paradigma değişikliğinin işareti midir? Kestirmeden söylersek, bizce böyle değildir. Uzunca bir süredir düzen güçleri tarafından çeşitli platformlarda kapitalizmin geleceği tartışılmakta ve bazı restorasyon önerileri (Green New Deal, Great Reset vb.) ortaya atılmaktadır. Anladığımız kadarıyla DSÖ’de söylem düzeyinde yaşanan bu değişiklik de buradaki tartışmalara göre pozisyon almaktan ibarettir. Burjuvazinin daha insancıl, daha yeşil, daha adil bir kapitalizm tahayyülü DSÖ ve sağlık alanında oluşturmaya çalıştığı politikalar özelinde böyle bir izdüşüm bırakmaktadır. Bunun yanında, meselenin bir yönüyle ideolojik müdahale amacı taşıdığı de göz ardı edilmemelidir. Burada yeni olan ise “bizim mahallenin” araç ve kavramlarının bahsedilen ajanda için kullanılmaya çalışılmasıdır. Tartışma zemininin buraya doğru kaymasının olumlu tarafları olmakla birlikte ideolojik mücadele bakımından kimi riskler de barındırmaktadır. En iyisi bu hususta uyanık olmak ve meydanı boş bırakmamaktır.
Ülkemiz özelinde de bunun yansımalarını görmek mümkün. Türkiye Ağız ve Diş Sağlığı Profili Araştırmasını konu edindiğim son yazıda benzer ipuçlarını aktarmaya çalıştım. Sağlıktaki yıkımın baş sorumlusu ve tescilli piyasacı AKP iktidarının ağız-diş sağlığı alanında bir anda “sistemin gerçekçi ve sürdürülebilir” olmamasından, “radikal reform” gerekliliğinden bahsetmeye ve göstermelik de olsa kimi adımlar atmaya başlaması aynı eğilimin bir yansıması olsa gerek. Neyse ki aldatmacalara ve oyalamalara karnımız tok olduğundan bunları ciddiye almıyoruz.
Toparlarsak; genel olarak sağlık ve özel olarak ağız-diş sağlığı alanında, kısa veya orta vadede düzen sınırları içerisinde yapılabilecek ve belirli ölçülerde gelişme sağlayabilecek adımlar atılabilir. Bunların birçoğunu politika önerileri olarak bizler de savunuyoruz, hayata geçirilmesi için mücadele ediyoruz. Fakat kendi alanımız için bugün tartıştığımız bütün sorun başlıklarının kökten ve kalıcı çözümü ancak radikal bir politik programdan, diğer bir deyişle ufkumuzu geniş tutmaktan geçmektedir. Hele ki COVID-19 pandemisi sonrası bu ihtiyaç geniş toplum kesimlerince çok daha açık şekilde görülmüş durumdayken…
Raporun tamamına erişmek için: https://www.who.int/team/noncommunicable-diseases/global-status-report-on-oral-health-2022/