Ülkemizde ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin nasıl sunulması gerektiği konusunda uzun zamandır çeşitli başlıklarda tartışmalar sürüyor. Bu tartışmalarda özellikle son yıllarda öne çıkan modelin “Aile Diş Hekimliği” olduğunu görüyoruz. Diş hekimlerinin önemli bir kısmının ve alandaki örgütlerin (odalar, dernekler, topluluklar, platformlar vb.) bu modele olumlu baktığını biliyoruz. Keza Sağlık Bakanlığının da aile diş hekimliği modeline benzer şekilde yaklaştığını yapılan açıklamalardan anlayabiliyoruz. Gelgelelim, bir model olarak aile diş hekimliğinin önerilmesine karşın bunun mevcut sağlık sistemi içerisinde nereye oturacağı, entegrasyonunun ve finansmanının nasıl sağlanacağı, halkın ağız ve diş sağlığını ne ölçüde geliştireceği, diş hekimlerinin sorunlarına hangi oranda çözüm bulacağı gibi alt başlıkları kapsayan net bir programın olmadığını, çoğunlukla “şimdikinden iyidir” mantığıyla konuya yaklaşıldığını düşünüyorum.
Toplumcu Diş Hekimleri olarak bir süredir diş hekimliği eğitiminden uzmanlaşma konusuna, diş hekimlerinin istihdamından hizmet sunum biçimine kadar detaylı bir rapor/politika belgesi üzerinde çalıştığımızdan ve bu meseleye yaklaşımımızın da bu çalışma kapsamında duyurulmasını planladığımızdan, konunun “nasıl olmalı” kısmını yazı içeriğinin dışında bırakıp, son zamanlarda çeşitli platformlarda yapılan tartışmaları referans alarak “neden olamaz” yönüne değinmeye çalışacağım.
Toplumun Ağız ve Diş Sağlığı?
Başlarken şunu belirtmekte fayda var: Türkiye’de toplumun ağız ve diş sağlığının ne durumda olduğunu büyük ölçüde bilmiyoruz. Kimi araştırmalar genel duruma dair fikir verse de ulusal ölçekte halkın ağız ve diş sağlığını çeşitli ölçümler ve indekslerle düzenli ve güncel olarak kamuoyuna sunan bir bilgi sistemimiz bulunmamaktadır. Bunun hem insan gücü hem de teknik altyapısı vardır ama anlaşılan böyle bir niyet yoktur. O nedenle aile diş hekimliği modeli de dahil bütün hizmet modeli önerileri şimdilik zorunlu olarak az önce değindiğim araştırmalar temel alınarak kurulmaktadır; ulusal çapta tutarlı ve güncel verilerle desteklenmiş bir ihtiyaç analizi, önceliklendirme ve buradan doğru bir planlama -yine şimdilik- yapılamamaktadır.
Aile diş hekimliği modeli etrafında dönen tartışmaları ve önerileri incelediğimizde, diş hekimliğine özgü kimi pratik ayrımların dışında genel çerçevenin “Aile Hekimliği” modelinden alındığını görüyoruz. Birinci basamak sağlık hizmetleri birimi olarak tanımlanan “Aile Sağlığı Merkezi” benzeri bir birim yapısının ağız ve diş sağlığı hizmetleri için kurulması ve koruyucu ve önleyici hizmetlerin bu birimler aracılığıyla sunulması gerektiği savunulmaktadır. Ağız ve diş sağlığı açısından koruyucu ve önleyici hizmetlerin öne çıkarılması ve bu alandaki eksikliğin vurgusu olumlu olsa da ortada ciddi bir sorun bulunmaktadır: Koruyucu ve önleyici hizmetlere referans olarak verilen aile hekimliği modeli bu alanda istenilen düzeyde bir etki yaratabilmiş midir? Başka bir deyişle, bölge ve nüfus temelli yerine liste temelli oluşturulan, toplumsal düzeydeki sağlık hizmetlerinin ayrıştırılmasıyla bireysel düzeye odaklanan, çok bileşenli ve entegre sağlık hizmeti yerine tek bileşenli hizmeti koyan bir model olarak aile hekimliği sistemi, aile diş hekimliği modeliyle öncelikli hale getirileceği iddia edilen koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleri için örnek olabilir mi?
Hiç uzağa gitmeden -uygulamanın başlangıcından bu yana birçok başlıkta örnek verilebilir- yaklaşık bir buçuk yıldır yaşadığımız COVID-19 salgınıyla mücadeleye bakalım. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde ve olası salgınlarla mücadele süreçlerinde merkezi rol üstlenmesi gerekirken, mevcut aile hekimliği sistemi nedeniyle bu birimler böylesine temel bir görevi yerine getirememiştir. Evet, salgının hastanelerde karşılanma tercihi de bu noktada etkilidir fakat salgınla mücadele öncelikle aile sağlığı birimleri üzerinden yapılmak istenseydi bile bu mümkün olamazdı çünkü halihazırdaki birinci basamak örgütlenmesi buna uygun değildi. Bunu yerine getirememiştir ve örneğin bu eksiklik nedeniyle diş hekimleri çalıştıkları kurumlardan sahaya çekilerek filyasyon adıyla temaslı takibi çalışmalarına dahil edilmiştir. Salgınla mücadelede birinci basamağın devre dışı bırakılmasının ve oluşan yetersizliğin diş hekimlerini doğrudan etkilemesine rağmen bu modelin bu haliyle aile diş hekimliğine ve koruyucu-önleyici sağlık hizmetlerine örnek olabileceğini düşünmek ciddi çelişkiler barındırmaktadır.
Diş Hekimleri?
Koruyucu ve önleyici hizmetler gibi meselenin toplum sağlığı boyutunu doğrudan ilgilendiren başlıklarına kıyasla konuyla ilgili metinlerin büyük bir bölümünü diş hekimlerinin istihdamı, çalışma düzeni, özlük hakları ve ücretler oluşturmaktadır. Bu da aslında aile diş hekimliği modeli önerisinin arkasında yatan temel motivasyonu bize göstermektedir. Elbette herkes daha iyi koşullarda çalışıp daha geniş haklara sahip olmayı, daha fazla ücret almayı ister; bunda garipsenecek bir durum yoktur. Toplumcu Diş Hekimleri olarak çalışmalarımızın önemli bir kısmını da bu talepler oluşturmaktadır zaten. Fakat istenilen koşulların önerilen model çerçevesinde sağlanabileceği şüphelidir.
Aile diş hekimliği modelinin genel çerçevesinin aile hekimliği modelinden alındığını söylemiştim. Çalışma ilişkileri ve mevzuat açısından aile hekimliği modelini incelediğimizde devlet ile aile hekimleri arasında bir nevi taşeronluk ilişkisi kurulduğunu görüyoruz. Devlet belirli miktarda parayı birimlere dağıtmakta ve diğer çalışanların ücretlerinden birimlerin genel giderlerine, tadilat işlerinden araç sağlanmasına kadar bütün sorumluluğu aile hekimlerine yıkmaktadır. Şayet önerilen modele geçilirse diş hekimleri için aynı yükümlülüklerin olacağını öngörebiliriz. Aile diş hekimlerinin hem bir muayenehane işletmesi (yer kiralanması, malzemelerin satın alınması, çalışanların ücretleri vb.) istenecek hem de koruyucu ve önleyici hizmetler kapsamında gezici ve yerinde hizmetleri sunması beklenecektir. Mevcut sistemdeki iş yükünün azaltılması için önerilen bu model diş hekimlerinin çok daha fazla iş yükü ve angarya içerisine gömülmesine neden olacaktır.
Kadrolu çalışma modelinden sözleşmeli çalışmaya geçileceğinden özlük hakları konusunda gerilemeler olacağını öngörebiliriz. Benzer olumsuzlukların şu anki çalışma düzeninde de yaşanması bir tarafa, sözleşmeli bir model ile birlikte esnek çalışma, fazla mesai, angarya gibi sorun başlıklarıyla daha fazla uğraşmak zorunda kalınacaktır.
Ücret meselesine geldiğimizde; aile diş hekimliği modeli ile performans sisteminden çıkılmayacağı, tıpkı aile hekimliğinde olduğu gibi bunun aile diş hekimliği modeli özelinde yeniden diş hekimlerinin karşısına çıkarılacağını öngörmek zor olmasa gerek. Temel ücret yerine performans primlerine dayalı bir ücret modeli, içinden çıkılmak istenen performans sistemine tekrar ve belki daha kalıcı bir şekilde düşülmesine neden olacaktır. Böylesi bir ücret modeli hasta kaydetmek için diş hekimleri arasında rekabete, tedavi hizmetlerinden daha yüksek puanlar yapılacağı için koruyucu ve önleyici hizmetlerin geri planda kalmasına, giderlerin azaltılması için düşük nitelikli malzemelerin kullanılmasına, diğer çalışanların ücretlerinin kısılması yönünde diş hekimi üzerinde baskı oluşmasına ve iş barışının bozulmasına yol açacaktır. Nihayetinde diş hekimlerinin ücretlerinde bir iyileşme olmayacağı gibi yurttaşların ağız ve diş sağlığı da bundan kötü etkilenecektir.
Piyasa?
Aile diş hekimliği modeli kapsamında koruyucu ve önleyici hizmetler vurgusunun yanında piyasanın da bundan fayda göreceği yönünde görüşler öne sürülmektedir. Özel muayenehanelerden ve polikliniklerden hizmet alınması, aile diş hekimliği modelinin buraya entegre edilmesi gibi karma model önerilerini içeren kimi metinlere rastlıyoruz. Hem temel hizmet paketlerinin sunulduğu birinci basamak modeli olarak aile diş hekimliği birimlerinin olduğu hem de özel muayenehanelerin ve polikliniklerin aynı alanda hizmet sunarak varlıklarını devam ettirdiği bir model açıkçası gerçekçi gözükmemektedir. Bütün birimlerin merkezi bir planlamayla baştan organize edilmesi ya da aile diş hekimliği modelinden vazgeçilip yalnızca hizmet alımı yoluyla devam edilmesi dışında girişilecek karma modellerin hizmet sunumu alanında kargaşaya yol açacağı kesindir. Hizmet sunumu alanındaki iki farklı paradigmanın birlikte ve birbirlerine rağmen sürdürülebilirliği pek mümkün gözükmemektedir.
“Sağlık Turizmi” başlığına da burada değinmek gerekiyor. Denk geldiğim bir öneri metninde aile diş hekimliği modeliyle birlikte sağlık turizminin gelişeceği iddia edilmektedir. Koruyucu, önleyici ve basit tedavilerin uygulanacağı düşünülen aile diş hekimliği modeline geçilmesinin, diş hekimliği özelinde çok büyük oranda estetik ihtiyaçlar doğrultusunda yapılan sağlık turizmini nasıl olumlu etkileyeceği belirsizdir. Kaldı ki mesleki ve etik açıdan oluşabilecek sıkıntılar bir yana, Türkiye’ye yönelik sağlık turizmini olanaklı kılan ve besleyen ana etken hekim işgücünün birçok ülkeye kıyasla daha ucuz olmasıdır. Aile diş hekimliği modeliyle bu durumun normalleştirilmesine, hatta daha ileri gidilerek ve olumluluk atfedilerek bunun geliştirilmesine katkı sağlayacağı yönündeki önerilere öncelikle diş hekimlerinin karşı çıkması gerekmektedir.
Sonuç
Performans sisteminin iptal edilmesi, ağız ve diş sağlığı alanında basamaklı bir hizmet modelinin hayata geçirilmesi, koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine ağırlık verilmesi, ulusal ağız ve diş sağlığı politikalarının belirlenmesi, diş hekimlerinin çalışma koşullarının iyileştirilmesi vb.; haklı kaygılardan doğan bütün bu itirazların ve taleplerin diş hekimleri tarafından artık yüksek sesle dile getiriliyor olması, meslek örgütünün bu yönde zorlanması, sonuç alınamıyorsa alternatif kanalların denenmesi bizim açımızdan oldukça olumlu gelişmelerdir. Dikkat edilmesi gereken nokta ise bu haklı ve ileri taleplerin hangi program ve somut biçimler ekseninde hayata geçirileceğidir; entegrasyonun nasıl sağlanacağı, hangi kısımlarının manipüle edilebileceği veya boşa düşürülebileceği, zayıf yanlarının neler olabileceği, nelere öncelik verileceği, eşitsizliklerin nasıl giderileceği, altyapısının nasıl kurulacağı gibi başlıklar titizlikle ele alınmalıdır. Önemlidir çünkü Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte hayatımıza giren aile hekimliği modelinin, şehir hastanelerinin, özelleştirmelerin vs. nasıl pazarlandığını ve şimdi ne durumda olduğumuzu akıldan çıkarmamamız ve aynı hataya düşmememiz gerekmektedir; hele ki aile diş hekimliği modeli önerilerinde olduğu gibi “herkesi kurtaracak” iddialarıyla toplumun karşısına çıkarken…