Diş hekimlerinin emek süreçlerindeki değişimi konu edinen ilk yazının ardından bu yazıda konuyu ağız-diş sağlığı hizmetlerinin genel durumu ve yurttaşlar, yani ağız-diş sağlığı hizmetlerini kullananlar açısından incelemeye çalışacağım. Eldeki kısıtlı verilere rağmen toplumun mevcut ağız-diş sağlığı durumunu değerlendirerek başlayabiliriz.
15 Yılda Bir Arpa Boyu Yol
2021 yılında yayınlanan Türkiye Ağız ve Diş Sağlığı Profili (TADSAP) 2018 Araştırması bu konuya dair yakın zamandaki çalışmalar arasında en kapsamlı rapor niteliğini taşıyor. Geçen yıl raporun öne çıkan kısımlarını yine buradaki bir yazıda aktarmıştım.(1) Tekrar etme pahasına rapordaki önemli bulguları yeniden paylaşmakta fayda var.
5 yaş grubu çocukların %34,5’i, 12 yaş grubu çocukların %38,8’i ve 15 yaş grubu çocukların %41,2’i son bir yıl içerisinde diş ağrısı yaşadığını veya dişlere bağlı rahatsızlık hissettiğini belirtmiş. Çürük dişe sahip olma oranları ise daha yüksek. 5 yaş grubu çocukların %64,4’ünün, 12 yaş grubu çocukların %46,6’sının ve 15 yaş grubu çocukların %58,3’ünün (kron) en az bir çürük dişi bulunuyor. Yani her üç çocuktan birisi diş ağrısı çekiyor ve iki çocuktan birisinin en az bir çürük dişi var.
Günde en az iki kere düzenli olarak dişlerini fırçalayanların oranı yaş grubu fark etmeksizin oldukça düşük. 5 yaş grubunun %20,2’si, 12 yaş grubunun %21’i, 15 yaş grubunun %28,2’si, 35-44 yaş grubunun %25’i ve 65-74 yaş grubunun %18,6’sı düzenli olarak dişlerini fırçaladığını belirtmiş. Fırçaya ek olarak çeşitli hijyen ürünlerinin (diş ipi, gargara vb.) kullanımında bazı yaş grupları için yüksek oranlar bulunsa da bunlara düzenli erişim sağlanıp sağlanamadığı ve hangi aralıklarla kullanıldığı konusu belirsiz bırakılmış. Bütün yaş gruplarında katılımcıların neredeyse tamamı yalnızca ağrı veya sorun olduğunda diş hekimine gittiğini belirtmiş. Bu da bize alışkanlıklarda herhangi bir değişikliğin olmadığını gösteriyor.
2018 yılına ait verileri TADSAP-2004 ile karşılaştırdığımızda deyim yerindeyse bir arpa yol ancak alınabildiği, bazı başlıklarda ise geriye gidildiği anlaşılıyor. Örneğin, çocuklardaki tüm yaş gruplarında düzenli diş fırçalama oranının 2004’e kıyasla düştüğünü görüyoruz. Aynı şekilde çocuklarda sahip olunan ortalama toplam diş sayısında aradan geçen onca yıla rağmen neredeyse hiçbir değişiklik olmamış. 35-44 ve 65-74 yaş gruplarında daha önce diş hekimine gitmediğini söyleyenlerin oranı -kırsal bölgelerde daha fazla olacak şekilde- artmış. DMFT değerlerinde bazı yaş gruplarında kısmi iyileşme olsa da örneğin Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa Bölge Ofisi’nin 12 yaş grubu için belirlediği hedef oran yakalanamamış. 5 yaş grubu çocuklardaki çürüksüzlük oranında DSÖ’nün 2000 yılı hedeflerinin bile gerisinde kalınmış. Daha detaylı bir karşılaştırma için ilgili raporun son bölümü incelenebilir.(2)
Ağız-Diş Sağlığı Hizmetleri
Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ile birlikte ağız-diş sağlığı hizmetlerinde devlet kurumlarının (ADSM vb.) payının yıllar içerisinde arttığını biliyoruz. AKP iktidarının tüm benzer adımlarının arkasındaki neoliberal-popülist motivasyonunu bilsek de bunun sonucunda yurttaşların ağız-diş sağlığı hizmetlerine erişiminin görece kolaylaştığını inkar edemeyiz. Fakat esas amaç her zaman olduğu gibi patron sınıfının çıkarlarını kollamaktı. İlk bakışta SDP’nin genel karakterine (piyasalaştırma, metalaştırma vb.) aykırı gibi gözüken bu değişimin arkasında sermaye lehine alanın düzenlenmesi ihtiyacı bulunuyordu.(3) Ulusal ve uluslararası sermayenin uzun vadeli hedefleri uyarınca yapılan bu müdahalelerin -önceki yazıda alıntı yaptığım dental firma CEO’sunun deyişiyle “sığ sektöre” müdahale- ikincil sonuçları yurttaşların lehine birtakım gelişmeler yaratmış gibi gözükse de süreci genel olarak değerlendirdiğimizde bunun böyle olmadığını görebiliyoruz.
Geçtiğimiz günlerde yayınlanan Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2021’de bu başlıkta önemli bir değişiklik göze çarpıyor.(4) Sektörlere göre toplam diş hekimi sayısının paylaşıldığı grafikte Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurumlarda diş hekimi olarak çalışanların oranı 2009 yılından bu yana ilk defa %30’un altına düşmüş. Türkiye’deki diş hekimlerinin yaklaşık üçte birinin bulunduğu İstanbul’da ise bu oran %17,19 olarak saptanmış. Özel sektörün toplam içerisindeki payının önceki yıla kıyasla yaklaşık %5 yükseldiği bu tablo pandemi dönemine dair geçici bir durum mu yoksa genel bir eğilim haline gelecek mi, bunu söyleyebilmek için sonraki yılları izlemek gerekecek.
Bölgesel Eşitsizlik
Ağız-diş sağlığı hizmetlerinin kullanımı, kişi başına düşen diş hekimi sayıları ve altyapı açısından ciddi bir bölgesel eşitsizliğin sürdüğünü söyleyebiliriz. Geçtiğimiz ekim ayında Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan haber bültenine baktığımızda ülke genelinde 100 bin kişiye düşen diş hekimi sayısının 50’ye ulaştığını görüyoruz. Bölgeler arası (İBBS-1) kişi başına düşen diş hekimi sayısını karşılaştırdığımızda, örneğin Güneydoğu Anadolu bölgesi ve İstanbul arasında yaklaşık 2,5 kat fark olduğunu (28’e 69) anlıyoruz.(5) Diş üniti başına düşen nüfus açısından en dezavantajlı bölgenin aynı şekilde Güneydoğu Anadolu bölgesi olduğunu ve Türkiye ortalamasından yaklaşık 1,5 kat, Batı Anadolu bölgesinden ise 2 kattan fazla fark bulunduğunu yine Sağlık Bakanlığı’nın kendi istatistiklerinden öğreniyoruz. Aynı şekilde benzer bir tablo kişi başı diş hekimine muayene sayılarında da karşımıza çıkıyor. 2021 yılı için Türkiye ortalaması 0,41 olarak sunulmuşken bu oran Akdeniz bölgesi için 0,35 (en düşük), Kuzeydoğu Anadolu için 0,60 (en yüksek) olarak paylaşılmış.(4)
Yalnızca Türkiye geneli değil illerin kendi içerisinde de bölgesel eşitsizlikler bulunuyor. İstanbul Planlama Ajansı’nın geçtiğimiz günlerde yayınladığı rapora göre İstanbul’daki özel ağız-diş sağlığı polikliniklerinin ve muayenehanelerin yaklaşık dörtte biri nüfusun yalnızca %6,4’ünü barındıran iki ilçede, Kadıköy ve Şişli’de faaliyet gösteriyor.(6) Buralardaki kliniklerin de ilçelerin en işlek caddelerinde yoğunlaştığını basit bir gözlemle bile anlayabiliyoruz. Gerek Türkiye genelinde gerekse tek tek iller ve ilçeler düzeyinde merkezi planlama yapılmadan, bölgedeki veya ilçedeki yurttaşların ağız-diş sağlığı gereksinimleri ile uyumlu olmayan, yaptım oldumcu ve piyasa öncelikli mevcut hizmet örgütlenmesi yurttaşların ihtiyaçlarını karşılamadığı gibi ikincil sonuçları (klinik mülkiyeti ve kira, ulaşım ve erişilebilirlik vb.) itibariyle de kentlerdeki keşmekeşi derinleştirmekten başka bir işe yaramıyor. Temel yaklaşımı sağlıktan nasıl daha fazla para kazanılabilir ve piyasaya alan açılabilir olan, her adımını bunun koşullarını oluşturmak ve geliştirmek için atan iktidarın kısa veya uzun vadede mevcut eşitsizlikleri çözme yeteneği bulunmuyor. Aksine her düzeydeki eşitsizlik gün geçtikçe derinleşiyor.
Finansman ve Özel Sağlık Sigortası
Genel Sağlık Sigortasının (GSS) kapsamı nedeniyle ağız-diş sağlığı hizmetleri cepten harcamaların en fazla olduğu alanlardan birisi olagelmiştir. Özellikle son zamanlarda devlet hastanelerinde ve ADSM’lerde yaşanan yoğunluk, alınan sağlık hizmetinin niteliğine dair kaygılar gibi gerekçeler yurttaşları özel kliniklerden hizmet almaya daha fazla mecbur bırakıyor. Merkezi bütçeden sağlığa ayrılan payın uzun yıllardır aynı düzeyde seyretmesi (%6,5 düzeyleri) ve bu yılki bütçe teklifinde gördüğümüz üzere önümüzdeki birkaç yıl aynı seviyede kalacağının varsayılması, ağız-diş sağlığı hizmetlerine de merkezi bütçeden önümüzdeki dönemde aşağı yukarı benzer paylar ayrılacağını bize düşündürtüyor. Bu tablodan devletin ağız-diş sağlığı alanındaki kapasitesini (altyapı, istihdam vb.), yerel seçimler sonrası yoğunlaşacak kemer sıkma politikalarını da hesaba katarak önümüzdeki dönemde ayrıca arttırmayacağını anlıyoruz. Oluşacak bu boşluğa başta özel sigorta şirketleri olmak üzere çeşitli piyasa unsurlarının hamle yapması şaşırılmayacak bir gelişme olacaktır.
Özel sağlık sigortası piyasasına baktığımızda son yıllarda -pandeminin yarattığı etkiler hariç- sigorta şirketlerini fazlasıyla heyecanlandıran önemli bir kıpırdanma olduğunu görüyoruz.(7) 2017 yılından bu yana özel sağlık sigortası piyasasında düzenli bir genişleme yaşanıyor.(8) 2015 yılında uygulanmaya başlanan tamamlayıcı sağlık sigortası ise bu piyasa içerisinde en hızlı büyüyen sigorta türü olarak (7 yılda 18 kat artışla) öne çıkıyor. Türkiye Sigortalar Birliği tarafından paylaşılan bilgilere göre tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olanların sayısı 2022 yılı sonu itibariyle 3 milyonu aşmış durumda.(9) Aynı habere göre bu artışın yaklaşık 1 milyonu yalnızca bir yıl içerisinde gerçekleşmiş. Bunların ne kadarının ağız-diş sağlığını kapsadığına dair elimizde herhangi bir veri yok. Ama özel kliniklerde sunulan ağız-diş sağlığı hizmetlerinin GSS kapsamı dışında olduğunu düşünürsek önemli bir ağırlık taşıdığını varsayabiliriz. Mevcut eğilim devam ettiği sürece ve özel sektördeki tekelleşmenin artacağını düşünerek özel sağlık sigortasının ağız-diş sağlığı alanına daha fazla gireceği öngörülebilir.
Bu başlıkta Türk Dişhekimleri Birliği’nin uzun yıllardır talep ettiği özel muayenehanelerden hizmet alımı konusuna da değinmek iyi olabilir. AKP iktidarının sağlık sektöründeki tekelleşmeci ve sermaye birikimini yoğunlaştırıcı karakteri nedeniyle bunun gerçekleşmeyeceğini uzun zamandır söylüyoruz. Zaten son çıkan yönetmelikler de bunu yeniden teyit etmiş oldu. Aile diş hekimliği tartışmaları tekrar gündeme gelince acaba bu bağlamda bir ara formül olabilir mi diye TDB’nin Sağlık Bakanlığı nezdinde tekrar şansını denediğini öğrendik ama az önce bahsettiğim gerekçelerle bu pek mümkün değil. Kaldı ki özel muayenehanelerden hizmet alımı yurttaşların çıkarına olmayacak. Somut bir örnekle söylemek gerekirse, SGK’nın kimi özel hastanelerle anlaşma yapması ne kadar yurttaşın çıkarına olduysa ve kamusal sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yarıyorsa özel muayenehanelerden hizmet alımı da o kadar toplumun çıkarına olacaktır.
Sağlık Turizmi
Diş hekimleri açısından sağlık turizminin etkilerini ilk yazıda tartışmıştım. Sağlık turizmi ağız-diş sağlığı hizmetlerini kullanan yurttaşları da doğal olarak çeşitli düzeylerde etkiliyor.
Sağlık sistemindeki kamusal altyapının bizzat Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık turizmine entegre etme girişimlerinin (bknz. Health Türkiye) olduğunu biliyoruz. Ağız-diş sağlığı hizmeti veren kurumların da bu entegrasyon sürecine hazırlandığına, hatta bir kısmında başladığına dair bilgilerimiz var. Mevcut haliyle yurttaşların ağız-diş sağlığı gereksinimlerini karşılama konusunda yetersiz olan kamusal altyapının bir bölümünün sağlık turizmine ayrılması buradaki yetersizliği büyütecektir. Aynı gerekçelerle zaten son derece yetersiz olan koruyucu, önleyici ve geliştirici ağız-diş sağlığı hizmetlerinin payının tedavi edici hizmetler lehine daha da azaltılacağını düşünebiliriz. Elbette bu tutum kendi halkının sağlık ihtiyaçlarını karşılamak yerine sermayenin çıkarlarına öncelik veren ve küresel kapitalist sistem içerisinde Türkiye’ye biçilen role uygun biçimde davranan iktidar için şaşırtıcı olmayacaktır.
Diş hekimlerinin maddi kaygılarla sağlık turizmine daha çok yönelmesi ve hizmet sunumunda ağırlığı buraya daha fazla vermesi (“yerli” hasta bakmayan özel kliniklerin olduğunu biliyoruz) özel sektörde bile yurttaşların aleyhine bir dengesizlik yaratabilecektir. Ayrıca özel kliniklerde sunulan tedavi hizmetlerinin fiyatlandırılmasında bu parametrenin dikkate alınması (döviz kurları vb.) bu fiyatların fahiş düzeylere ulaşmasını da beraberinde getirecektir.
Devlet veya özel fark etmeksizin her iki alanı da düşünerek sağlık turizmini olumlayanlara, bu işin ülkemizin çıkarına olduğunu söyleyenlere yurttaşların şu soruları sormaları gerekiyor: Neden Türkiyeli bir yurttaş olarak ben daha nitelikli ve daha makul koşullarda ağız-diş sağlığı hizmeti almak için Batı’ya gidemiyorum da oradan buraya sürekli tek taraflı akış oluyor? Neden ben temel ağız-diş sağlığı gereksinimlerimi karşılamak için bile binlerce TL borçlanmak zorunda kalırken yurtdışından gelenler sudan ucuz bedellerle bu ihtiyaçlarını karşılayabiliyor, üzerine bir de tatil yapabiliyor? Ancak doğru soruları sorarak aslında bu düzenin kimin çıkarına olduğunu anlayabiliriz.
Sağlık Algısı ve Kışkırtılan Talep
İnternet ve iletişim araçlarının gelişimi, sosyal medyanın etkisi gibi faktörler sağlık bilgisinin toplumun geniş kesimlerine daha fazla ve hızlı ulaşmasını sağlayan önemli etkenler oldu. Bu durumun başta sağlık eğitimi gibi kimi olumlu çıktıları olmasına rağmen kapitalizm ve onun ideologları, sözcüleri tarafından yine aynı araçlar kullanılarak toplumun sağlık algısının çarpıtıldığını da gözlemliyoruz. Bu manipülasyonların temel amacı elbette mümkün olduğunca fazla mal ve hizmet satarak sermayedarların kârlarını yükseltmek. Sağlıklı olma algısı ve hissiyatı, tüketim alışkınları gibi başlıklarda yapılan bu ideolojik müdahaleler ağız-diş sağlığı alanında da ciddi olumsuz sonuçlara yol açıyor. Bu alanda devasa bir sektör oluşmuş durumda ve her türden “tüketici” grubuna yönelik ürünler bulunabiliyor; iki dakikada bembeyaz gülüşler, on beş dakikada hassasiyet ve ağrıya son, organik ve zehirsiz diş macunları vb. Ne ararsanız var kısacası.
Meselenin sağlık hizmetleri ayağındaki tablo da benzer. Sağlık algısının çarpıtılması yeni başlayan veya bize özel bir süreç değil fakat teknoloji yoğun bir hizmet modelinin de hızlandırmasıyla -yanlış ve tek yönlü kullanımı kaynaklı- ağız-diş sağlığında estetik ve fonksiyon arasındaki dengenin giderek bozulduğunu gözlemliyoruz. Artık neredeyse her diş hekiminin internet sitesinde veya mesleki amaçla kullandığı sosyal medya hesaplarında gülüş tasarımı, Hollywood gülüşü, estetik diş hekimliği vb. ifadeleri görüyoruz. Sağlık sisteminin mevcut halinin ve piyasanın aktif yönlendiriciliğinin de etkisiyle bu konuda inisiyatifin müşteri/tüketici olarak hizmete başvurana geçmesi, çoğu zaman sağlığın, fonksiyonun ve kullanımın aleyhine estetiğin tercih edilmesini birlikte getiriyor. Çoğu diş hekiminin gönüllü veya gönülsüz onayıyla devam eden bu süreç aslında diş hekimlerinin de aleyhine işliyor. Örneğin, geçtiğimiz günlerde topluluktan bir meslektaşımla bu konuları konuşurken alanında çok iyi ve diş hekimleri kamuoyunda bilinen bir protez uzmanı tanıdığının artık bu işten bıktığını, en iyi işleri bile yapsa hastaları memnun edemediğini ve mesleği bırakmayı düşündüğünü aktardı. Gerçekçi olmayan, yapay şekilde kışkırtılan ve karşılanamayacak düzeydeki estetik beklentilerin topluma boca edilmesinin sonuçlarını yurttaşlar çoğu zaman sağlıklarından olarak, diş hekimleri ise etik değerlerin ve mesleki tatminin aşınmasıyla yaşıyor.
Buradaki bozulma bilimsel araştırmaların veya çeşitli AR-GE çalışmalarının yalnızca bu alana sıkışmasını da birlikte getiriyor. Ağız-diş sağlığı sorunlarına kalıcı çözümler için kullanabilecek kaynaklar dental sektörün ve piyasa aktörlerinin kâr beklentileri için heba ediliyor. Üstelik bunların çok azıyla bile kısa sürede etkili sonuçlar alınabilecekken. Sonuç: Genellikle sağlık ihtiyacı az ve nicelik olarak küçük bir toplumsal katmana öncelik verilmesi, fazlasıyla yüksek ve karşılanması zor maliyetler, sağlık algısının çarpıtılması ve halkın geneline marjinal düzeyde sağlık katkısı. Tek kazananlı (sermaye) ve çok kaybedenli (toplum) bu çarpık düzenin hiçbirimize faydası bulunmuyor.
Sonuç
Yukarıdaki bölümlerde tarif etmeye çalıştığım genel tablonun önümüzdeki dönem halk açısından olası sonuçlarını özetleyerek yazıyı bitirmek istiyorum.
Yurttaşların genel olarak ağız-diş sağlığı hizmetlerine erişiminin giderek zorlaşması öngörülebilir. Sağlığın temel bir hak olduğu gerçeği ağız-diş sağlığı açısından toplum nezdinde biraz daha aşındırılabilir. Sağlık algısına yönelik çarpıtmalar ve ideolojik müdahale devam edebilir. Acil ve temel sağlık gereksinimleri için bile devlet kurumlarda daha uzun süreler beklemek zorunda kalabilirler. Devlet kurumlarından alacakları hizmetin niteliği buralarda çalışan diş hekimleriyle alakası olmaksızın kötüleşebilir. Yine GSS kapsamında devlet kurumlarında yurttaşlara sunulan ağız-diş sağlığı hizmetlerinin kapsamı daraltılabilir. Koruyucu, önleyici ve geliştirici ağız-diş sağlığı uygulamalarının sayısı ve ağırlığı gittikçe azalabilir. Karşılanmayan ağız-diş sağlığı gereksinimi için özel kliniklere başvurduklarında ise önceki dönemlere kıyasla ceplerinden daha fazla para çıkabilir. Ağız-diş sağlığı bakımı için kullanılan hijyen ürünlerinin (diş fırçası, diş macunu, gargara vb.) pahalılaşması söz konusu olabilir. Diş hekimliği eğitiminin niteliksizleşmesi, merkezi planlamanın olmayışı, hekim göçünün artışı gibi faktörler olumsuz anlamda ağız-diş sağlığı hizmetlerine yansıyabilir. Özetle, ağız-diş sağlığı hizmeti alan yurttaşlar için olumsuz gelişmelerin sayısı ve etkisi önümüzdeki dönem artabilir.
Olası sonuçlar dedim ve bunları özellikle birer ihtimal olarak belirttim. Çünkü böyle olmak zorunda değil. Yeter ki halkın sağlık hakkı mücadelesi ile sağlık emekçilerinin emek ve hak mücadelelerini daha fazla birleştirebilelim. Elimizde bunu yapabilmek için araçlarımız mevcut. Gerisi bizim ısrarımıza kalmış diyelim.
1. Kırmızıtaş, E. Türkiye Ağız ve Diş Sağlığı Profili Araştırması. Toplumcu Diş Hekimleri [İnternet]. 12 Ekim 2022; Erişim adresi: https://toplumcudishekimleri.com/turkiye-agiz-ve-dis-sagligi-profili-arastirmasi-emre-kirmizitas/
2. SB. Türkiye Ağız Diş Sağlığı Profili Araştırma Raporu 2018. Ankara; 2021.
3. Öcek, Z., Sevim, N., Cebeci, İ. Türkiye’de Ağız-Diş Sağlığı Hizmetlerinde ve Dişhekimlerinin Çalışma Yaşamında Gerçekleşen Dönüşümü Anlamak: Niteliksel Bir Araştırma. TDB; 2018.
4. SB. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2021 [İnternet]. 2023. Erişim adresi: https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/45316,siy2021-turkcepdf.pdf?0
5. SB. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2022 Haber Bülteni [İnternet]. 2023. Erişim adresi: https://sbsgm.saglik.gov.tr/Eklenti/46511/0/haber-bulteni-2022-v7pdf.pdf?_tag1=3F123016BE50268AF4A10917870BF5962AC79ECF
6. İstanbul Planlama Ajansı. Bir İnsan Hakkı Olarak Sağlığa Erişim: İstanbul’da Sağlık Altyapısının Sektörel Bazda İncelenmesi [İnternet]. 2023. (Kent Gündemine Bakış). Erişim adresi: https://ipa.istanbul/yayinlarimiz/genel/kent-gundemine-bakis-sagliga-erisim/
7. Sigorta Medya. Tamamlayıcı Sağlık Sigortalı Sayısı 7 Yılda 18 Kat Arttı. 01 Mart 2022; Erişim adresi: https://sigortamedya.com.tr/tamamlayici-saglik-sigortali-sayisi-7-yilda-18-kat-artti/
8. Türkiye Sigortalar Birliği. 2021 Yılı Sektör Raporu [İnternet]. 2022. Erişim adresi: https://tsb.org.tr/media/attachments/TSB_SEKTOR_TR21_2807.pdf
9. Bloomberg HT. Tamamlayıcı Sağlık Sigortalı Sayısı 3 Milyonu Aştı. 16 Ocak 2023; Erişim adresi: https://www.bloomberght.com/tamamlayici-saglik-sigortali-sayisi-3-milyonu-asti-2323379