Bu yazı ilk olarak Halkın Doktorları (halkindoktorlari.org) sitesinde yayınlanmıştır.
Geçtiğimiz hafta TBMM Plan ve Bütçe Komisyonunda Sağlık Bakanlığının 2024 yılı bütçe teklifi görüşüldü. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca kendisinin, bakanlığının ve partisinin sağlığa nasıl baktığını sorulara verdiği yanıtlarla ve yaptığı hareketle özetlemiş olsa da komisyon görüşmelerinde öne çıkan tartışma başlıklarını ve 2024 bütçe teklifinin önemli bulduğumuz kısımlarını aktarmak faydalı olacaktır. Bütçeye dair genel bilgilerle başlayalım.
Sağlığa Ayrılan Bütçe Yerinde Sayıyor
2024 yılı için merkezi bütçeden Sağlık Bakanlığına (SB) ayrılan toplam tutarın 732.562.378.000 TL olarak belirlendiğini görüyoruz. Bütçe ödeneklerini programlara göre ayırdığımızda; 573.041.418.000 TL Tedavi Edici Sağlık Programlarına, 203.145.497.000 TL Koruyucu Sağlık Programlarına, 9.343.722.000 TL Bağımlılıkla Mücadele Programlarına ve 8.579.113.000 TL Aktif ve Sağlıklı Yaşlanma Programlarına ayrılmış durumda. İlk bakışta geçen yıla kıyasla hem toplam SB bütçesi hem tek tek programların bütçelerinde miktarsal olarak bir artış varmış gibi gözükse de bunun enflasyonist ortamın getirdiği bir aldatmaca olduğunu vurgulamak lazım. Genel bütçeden sağlığa ayrılan kısım önceki yıllara kıyasla aynı düzeyde kalmıştır. 2022 yılı bütçesinde SB payı %6,63, 2023 yılı teklifinde %6,56 olmuşken 2024 bütçe teklifinde bu oran %6,60 olarak belirlenmiştir. Önceki yıl yapılan bütçe görüşmelerinde 2024 bütçe tahmini 357.154.422.000 TL olarak yapılmasına rağmen bu yılki teklifte iki kattan fazla sapma görüldüğünü de iktidarın bir yıl sonrasını bile öngöremediğine çarpıcı bir örnek olması açısından ayrıca belirtmek gerekiyor. Önümüzdeki iki yılın tahmini bütçesinde de genel bütçe içerisindeki SB payı 2025 yılı için %6,97, 2026 yılı için %6,92 olarak planlanmaktadır. Sayılar toplam bütçe içerisinde sağlığa ayrılan payın yetersiz olduğunu ve iktidarın önümüzdeki üç yıl boyunca sağlığa fazladan bir kaynak aktarmayı düşünmediğini, diğer bir deyişle bu yetersizliği sürdürme niyetinde olduğunu göstermektedir.
Koruyucu Sağlığa Ayrılan Bütçe Payı Azaldı
Derinleşen ve her geçen gün yenileri eklenen sağlık sorunlarına rağmen sağlığa ayrılan bütçenin geçtiğimiz yıllara kıyasla aynı oranda kalmasının yanında bu bütçenin içerisindeki koruyucu sağlık programlarının payı ayrıca azalmaya devam ediyor. SB genel bütçesi içerisinde 2022 ve 2023 yılı için sırasıyla %33,4 ve %28,7 olan koruyucu sağlık programı payı 2024 yılı için %27,7’ye düşürülmüştür. Mevcut sağlık sorunlarının kalıcı çözümü için halkın sağlığını koruyacak ve geliştirecek programlara kaynak aktarmak yerine ağırlıklı olarak tedavi edici hizmetlere kaynak aktaran, bunu da patron sınıfına “nasıl daha fazla para kazandırabilirim” ön koşuluyla yaptığı için yıllar içerisinde sağlık sistemini iflasın eşiğine getiren Saray Rejimi bu bütçe teklifiyle bu konudaki tavrını yeniden teyit etmiştir.
Türkiye, nüfusundan fazla sayıda acil servis başvurusu yapılan dünyadaki tek ülkedir. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Bakanlığı’nın yayınladığı “2024 yılı Cumhurbaşkanlığı Yıllık Programı”na göre bir kişi yılda 10 kez sağlık kurumlarına başvurmakta, 13 milyondan fazla hastanelerde yatışı gerçekleştirilen hasta bulunmakta ve 6 milyon ameliyat yapıldığı belirtilmektedir. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca da komisyon görüşmelerinde yaptığı sunumda muayene sayısında geçen yıla göre %20 artış olduğunu, günlük muayene sayısının 1,5 milyona ulaştığını övünerek aktarmıştır. Sadece bu veriler bile mevcut sağlık sisteminin içerisinde bulunduğu çıkmazın net bir göstergesidir. Türkiye toplumu daha çok hastalanıyor, hastalandıkça sağlık kuruluşlarına başvuruyor, randevu alamıyor ve acil servislere yığılıyor; sağlık sistemi felce uğradığı gibi yurttaşlar da sağlık sorunlarına çözüm bulamıyor. Bu çıkmazı aşabilecek en öncelikli adımlardan birisi koruyucu sağlık programlarına daha fazla kaynak aktarılmasıyken AKP iktidara geldiği ilk andan bugüne tam tersini uygulamaktaki ısrarını devam ettiriyor.
Bütçenin Kara Deliği: Şehir Hastaneleri
Tedavi edici sağlık programına 2024 yılı için ayrılan bütçenin %15’i kira ve hizmet bedeli olarak şehir hastanelerine ayrılacak. 2022 yılı bütçesinde şehir hastaneleri için ödenen toplam kira ve hizmet bedeli 21 milyar 564 milyon TL, 2023 yılı için ödenmesi gereken tutar 46 milyar 662 milyon TL olmuşken 2024 yılı için şehir hastanelerine ayrılacak tutarın iki kata yakın bir artışla 83 milyar 697 TL olarak belirlendiğini anlıyoruz. Şehir hastanelerine ilişkin 2023-2024 hizmet ödemelerindeki artış %38, kira ödemelerinde artış %108, toplam ödemedeki artış %79 olarak gerçekleşmiş durumda. Diğer bir deyişle, bu bütçe teklifiyle birlikte son 5 yılda şehir hastanelerine toplam 183 milyar TL ödenmiş olacak. Adına “Kamu Özel İşbirliği” dense de şehir hastaneleri bir avuç patronun ihya edilmesi projesidir. Şirketler daha fazla para kazansın diye şehrin merkezinde yer alan ve yurttaşların kolaylıkla ulaşabileceği hastaneler kapatılmaktadır. Hasta garantili bu hastaneler ile yalnızca bugünümüz değil geleceğimiz de şirketlerin insafına bırakılmak istenmektedir.
Geçtiğimiz günlerde yayınlanan Sayıştay Sağlık Bakanlığı 2022 Yılı Denetim Raporu ise şehir hastanelerindeki yolsuzlukları ve usulsüzlükleri önceki yıllara benzer biçimde gözler önüne sermiştir. Raporda şehir hastanelerine dair o kadar fazla bulgu vardır ki rapora Sağlık Bakanlığı Denetim Raporu değil Şehir Hastaneleri Denetim Raporu başlığı konulsa daha uygun olacaktır. Tahsil edilmeyen paralar, garanti tutarlarının belirsizliği, sahte belgeler, verilmeyen hizmetler için alınan ödemeler gibi birçok hukuksuz uygulama şehir hastanelerinin rutini haline gelmiş durumda. Haliyle şehir hastaneleri aracılığıyla kamunun uğratıldığı zarar yıllar içerisinde katlanarak sürmektedir.
Açılan şehir hastanelerinde yaşanan sorunlar ise konunun başka bir boyutu. Üç yılda tamamlanacağı söylenen fakat on yılda ancak biten, sekiz defa açılış ertelenen İzmir Bayraklı Şehir Hastanesi bunlardan birisidir. Yeterli altyapı hazırlığı ve planlama yapılmadan hasta kabulüne başlayan hastanenin hem yurttaşları hem sağlık emekçilerini mağdur ettiğini basına yansıyan haberlerden ve İzmir’deki sağlık emek ve meslek örgütlerinin raporlarından biliyoruz. Örneğin, öncesinde bilgi verilmeden diğer hastanelerden buraya yönlendirilen hastalar hastaneye tedavi için gittiklerinde kliniklerde sadece masa ve sandalyelerin olduğu, tıbbi ekipmanların ve malzemelerin olmadığını, bu nedenle tedavilerinin yapılamayacağını öğrenmişlerdir. Aynı süreç sağlık emekçileri için de yaşanmakta, duruma şikayet edenler baskı ve tehditlerle susturulmaya çalışılmaktadır. Kısacası, sorunlar yumağı olan şehir hastanelerinin patronlar dışında kimseye faydası yoktur.
Hekim Göçü Rekor Düzeyde Artmaya Devam Ediyor
2013 yılının ilk on ayında yurtdışında çalışabilmek için Türk Tabipleri Birliği’nden alınan “iyi hal belgesi” sayısı 70 iken 2023’nin ilk on ayında bu sayı 2541’e (36 kattan fazla) yükselmiştir. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca bütçe görüşmelerinde “zannediliyor ki giden gidene” diyerek kendince konuyu önemsizleştirmeye çalışsa da hekim göçünün yıllar içerisinde katlanarak arttığını bizler detaylı raporlara gerek bile olmadan sahadan kolaylıkla gözlemleyebiliyoruz. Ayrıca yine komisyon görüşmelerinde bizzat kendisi bakanlık olarak ellerinde bu konuda tutarlı veriler olmadığını “Emniyet bilgisiyle söylüyorum” diyerek itirafta bulunmuştur. Ülkeden ayrılmaların nedenini para işareti yaparak oldukça çirkin bir şekilde ifade etmesine ise hekimler önümüzdeki günlerde gerekli yanıtı verecektir diye umuyorum.
Son zamanlarda peş peşe gelen genç hekim intiharlarını, ardı arkası kesilmeyen sağlıkta şiddeti, Sağlık Bakanı Fahrettin Koca dahil iktidar sözcülerinin beyanlarını ve rekor düzeye ulaşmış hekim göçünü düşündüğümüzde anlıyoruz ki iktidar tarafından hekimlere açıkça “ne halin varsa gör” denilmektedir. Fakat “giderlerse gitsinler” deyip ardından hastanelerde çalışacak hekim bulamayınca emekli hekimleri yeniden göreve davet edenler de yine kendileri olmaktadır (bakanlık tarafından geçen ay açılan 65-72 yaş arası yeniden atama kurası). Oysa hekimlerin talebi gayet açık ve net: İnsanca koşullarda, gelecek ve güvenlik kaygısı duymadan, hekimlik değerlerine uygun bir şekilde çalışmak istiyorlar. Her seçim dönemi yapılan, “sus payı” amaçlı kısıtlı ve geçici iyileştirmeler değil, kalıcı çözümler istiyorlar. Kısacası hekimler işini yapmak istiyor. Bunlar sağlanmadığı için yukarıdaki tablo her geçen yıl ağırlaşmaya devam ediyor.
Sağlıkta Şiddet Hız Kesmiyor
Sağlıkta şiddet sağlık emekçilerinin yaşadığı en önemli ve acil çözüm bekleyen sorun haline geldi. Şiddet olayları ile karşılaştığında sağlık emekçilerinin başvurduğu Beyaz Kod sistemini kullananların sayısı yıllar içerisinde artmaya devam ediyor. 2019’da 46.274, 2020’de 72.158, 2021’de 101.984 Beyaz Kod başvurusu yapıldı. 2022 ve 2023 yılı için de artışın devam ettiğini Beyaz Kod verilerinin Sağlık Bakanlığı tarafından paylaşılmamasından anlıyoruz. Türk Tabipleri Birliği’nin 2023 yılına ait Beyaz Kod verilerinin paylaşılması için 21 Temmuz 2023 tarihinde Sağlık Bakanlığı’na yazdığı yazıya herhangi bir yanıt verilmediğini, bunun üzerine Bilgi Edinme Hakkı Kanunu çerçevesinde konu idare mahkemesine taşındığını da ayrıca not etmek gerekiyor.
Sağlıkta şiddete dair veriler gizlenmeye çalışılsa da her gün basına yansıyan veya sağlık emek-meslek örgütleri aracılığıyla sahadan bize ulaşan bilgiler şiddetin hız kesmeden devam ettiği yönünde. Saray Rejimi sağlıkta şiddetle mücadele etmek bir yana sağlıkta şiddetin önünü açacak sağlık politikalarında ısrarını sürdürmektedir. Sağlıkta şiddete karşı etkili önlemler alınmadığı için sağlık emekçileri her gün can güvenliğine dair çekincelerle işlerini yapmaya çalışıyor. İktidar sözcüleri doğrudan veya dolaylı, sistematik bir biçimde sağlık emekçilerini hedef göstermekte, hatta ülkenin Cumhurbaşkanı hekimleri kastederek “giderlerse gitsinler” diyebilmektedir. Böyle bir ortamda şiddetin olmaması mümkün değildir. Göstermelik birtakım yasal düzenlemelerle, “beyazın yanına gri de ekleyelim” diyerek kodların rengini çeşitlendirmekle veya Sağlık Bakanı’nın “twit atmasıyla” bu sorunun çözümü imkansızdır. Sağlıkta şiddeti besleyen politikaların tümden değiştirilmesi gerekmektedir.
İlaca ve Aşıya Erişim Sorunları Sürüyor
Türkiye’nin ilaç, aşı ve hammadde tedarikinde ithalata bağımlılığının yarattığı sorunlar devam ediyor. 2022 yılında toplam ilaç tüketiminin parasal hacmi 110 milyar TL (6,7 milyar $) olarak gerçekleşmiş, bunun 60 milyar TL’si ithal edilerek karşılanmıştır. Ayrıca yine aynı yıl tıp ve eczacılık ürünleri ve hammadde ithaline toplamda 5,9 milyar $ harcanmıştır. 2021 yılında sadece COVID-19 aşıları için 2 milyar $ tutarındaki aşı Çin ve AB ülkelerinden ithal edilmiştir.
Pandemi döneminde ve ardından yaşanan döviz kuru şoklarında yurttaşları en temel ilaçlara ve aşıya erişimde bile mahrum bırakan tam olarak bu dışa bağımlı düzendir. 2011 yılında dönemin AKP’li Sağlık Bakanı Recep Akdağ tarafından kapatılan “Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü”nün nasıl büyük bir eksikliğe yol açtığını pandemi dönemi yurttaşlar olarak hepimiz deneyimledik. Sözde hatalarından ders çıkardıklarını ve “Hıfzıssıhha-Türkiye Aşı ve Biyoteknolojik Ürün Araştırma ve Üretim Merkezi” yeni adıyla açacaklarını söyledikleri merkezin ise durumu bilinmezliğini korumaya devam ediyor. 2021 Aralık ayı tarihli ve bakanlık duyurusuna dayalı Anadolu Ajansı haberine göre 2022 yılı sonunda açılacağı ifade edilmiş fakat açılış gerçekleşmemiştir. Ardından mevcut Sağlık Bakanı Fahrettin Koca genel seçimler öncesi nisan ayında yaptığı bir konuşmada “Hıfzıssıhha Türkiye Aşı ve Biyoteknolojik Ürün Araştırma ve Üretim Merkezi’nin inşaatına devam ediyoruz” diyerek yine net bir tarih vermekten kaçınmıştır.
Sağlık Bakanlığı yaptığı açıklamalarla ilaç krizini stokçuluk gibi sebeplere bağlamaya çalışsa da ilaç yokluğunun esas nedeni ülkenin içerisinde bulunduğu ekonomik ortam ve Türkiye’nin ilaç ve hammadde tedarikinde ithalata bağımlı olmasıdır. Mevcut döviz kuru farkı nedeniyle ilaç şirketleri ülkemize ilaç vermemekte ve hammaddeleri yurt dışından gelen ilaçları üreten yerli ilaç şirketleri ilaçları üretememektedir. İlaç ve aşı üretiminin kamusal olanaklarla yapılmaması ve bu alanın neredeyse tamamen piyasaya bırakılmış olması tüm toplum için olumsuz sağlık sonuçları yaratmaktadır. Çözüm, bütün ilaç, aşı ve medikal malzemenin kamusal olanaklarla üretilmesidir. Kapatılan ilaç fabrikalarının ve aşı üretimini sağlayacak enstitülerin yeniden açılması ivedilikle sağlanmalıdır.
Asistan Hekimlerin Sorunları
Bütçe görüşmelerinde gündeme gelmese de son zamanlarda asistan hekimlerin yaşadıkları sorunların artış göstermesi ayrı bir başlık açma gereksinimi doğuruyor. Ayda en az 80 saate ulaşan uzun nöbet saatleri, izin ve rapor konularında yaşadıkları sıkıntılar, ücret kesintileri, nöbet ücretlerinin çok düşük olması gibi başlıklar asistan hekimlerin yaşadıkları sorunlardan yalnızca bazılarıdır. Öte yandan, vakıf üniversiteleri ile devlet üniversiteleri arasında ücret ve sosyal haklar bakımından ciddi farklar vardır ve bu gelir eşitsizliği geçtiğimiz günlerde eylemlere de konu olmuştur. İstanbul Tabip Odası’nın nisan ayında gerçekleştirdiği bir araştırmaya göre araştırmaya katılan asistan hekimlerin %96,5’i kendisini mesleğiyle alakalı tükenmiş hissettiğini belirtmiştir.
Bir diğer önemli sorun barınma meselesidir. Uzmanlık eğitimi için özellikle büyük şehirlere gelen asistan hekimler barınma ve yüksek kiralar konusunda ciddi sorunlar yaşamaktadır. İstanbul Tabip Odası’nın aynı araştırmasında asistan hekimler aldıkları ücretin yaklaşık üçte birinin sadece kiraya gittiğini aktarmıştır. Aynı araştırma sonucuna göre yarıdan fazlası yüksek kiralar nedeniyle çalıştıkları kurumla aynı ilçede oturamadıklarını ve gelirinin toplam giderlerine yetmediğini ifade etmiştir. Asistan hekimlerin çalışma koşullarının iyileştirilmesi ve kurumlar arası eşitsizliğin ortadan kaldırılması için hızla yasal düzenlemeler yapılmalıdır.
Özel Hastaneler Zinciri Sahibi Sağlık Bakanı
Hekimleri “paragöz” olarak değerlendiren ve bunu en son geçen haftaki komisyon görüşmelerinde ifade eden Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın ve ailesinin kişisel servetine baktığımızda kimin parayı sevdiğini açık bir şekilde anlıyoruz. İstanbul Medipol Üniversitesi Türkiye Eğitim Sağlık ve Araştırma Vakfı (TESA) tarafından kurulmuştur. Vakfın kurucusu Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’dır. Bu üniversitenin ve sağlık grubunun sadece İstanbul’da toplam 10 hastanesi bulunmaktadır. Kendisine sorulduğunda ilişkisini kestiği söylese de durumun gerçekte böyle olmadığı herkes tarafından bilinmektedir. Örneğin, basına verdiği kimi demeçlerde bu hastanelerden “kendi hastanelerim” diye bahsetmeye devam etmektedir.
COVID-19 pandemisinin ilk etkilerinin görüldüğü 2019 Aralık ayında dünya salgınla mücadeleye odaklanmışken Sağlık Bakanının şirketi sermayesini büyütmekle meşguldü. O tarihlerde şirket 30 milyon TL olan sermayesini 100 milyon TL’ye çıkardı. Yine 2019 yılı içerisinde Sağlık Bakanlığı yayınladığı genelge ile kendi hastanesini “İleri Düzey Hastane” yaptığı ortaya çıkmıştı. Yakın tarihlerde Ankara Tren Garı kampüsünde yer alan, TCDD misafirhanesi ve müzesinin de bulunduğu yerleşke Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın kurucusu olduğu vakfa ait Ankara Medipol Üniversitesi’ne tahsis edildi. 4 Haziran 2023 tarihli Resmi Gazeteye göre Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın sahibi olduğu Medipol Hastanelerinin şirketi en yüksek yatırım teşvikini aldı. Bu teşviklerin arasında gümrük vergisi muafiyeti, 2 yıl boyunca sigorta primi işveren hissesi, yüzde 50 oranında vergi indirimi, gümrük vergisi muafiyeti, KDV istisnası gibi destekler bulunuyor.
Yurttaşlar sağlık hizmetlerine erişemezken, sağlık emekçilerinin sorunları ve çalışma koşulları her geçen gün kötüleşirken Sağlık Bakanı başta kendi hastaneleri olmak üzere özel hastanelerin önünü açmakla, teşvikler ve destekler sağlamakla meşgul oluyor. Halkın sağlığı için ayrılması gereken kaynaklar patronlar cebine aktarılıyor, “paran kadar sağlık” anlayışı bizzat Sağlık Bakanı tarafından tüm topluma dayatılıyor.
Türkiye’de Çocuk Yoksulluğu ve Sağlık
Her ne kadar bu başlık Sağlık Bakanlığı için yapılan görüşmelerden ziyade dün gerçekleştirilen Milli Eğitim Bakanlığı bütçe görüşmelerinde daha çok öne çıkmış olsa da hem konunun yakıcılığı hem meselenin muhataplarından birisinin SB olması yazıyı bitirirken bu konuya ayrıca değinmeyi gerektiriyor.
Türkiye çocuk yoksulluğu riski bakımından Avrupa ülkeleri arasında Arnavutluk ve Karadağ’ın ardından üçüncü sıradadır. Yine Avrupa ülkeleri arasında yapılan “Ciddi Barınma Yoksunluğu Olan Çocuk Nüfus Oranı” başlıklı karşılaştırmaya göre Türkiye 2015 yılından beri birinci sıradadır. UNICEF ve TÜİK’in ortak çalışması olan Türkiye Çocuk Araştırması 2022 raporu da ülkemizdeki çocuk yoksulluğunu gözler önüne sermektedir. Örneğin, kendisine ait bir odası olan çocukların oranı yalnızca 3’te 1’dir. Çocukların %60’ından fazlasının en sık tükettiği besinler ekmek ve makarnadır. Et, tavuk ve balık grubunu düzenli tüketebilen çocukların oranı yalnızca %12’dir. Kültürel etkinliklere (sinema, tiyatro vb.) neden gidemediği sorulduğunda çocukların yarıdan fazlası “maddi olarak karşılayamadıkları” gerekçesini belirtmektedir. TÜİK’in Çocuk İşgücü Araştırmasına göre çocuk işçiliği de oldukça yaygındır. İSİG Meclisinin raporuna göre AKP’li yıllarda en az 888 çocuk işçi iş cinayetlerinde hayatını kaybetmiştir.
Halk Sağlığı Uzmanları Derneği ve Türk Tabipleri Birliği tarafından geçtiğimiz yıl yapılan araştırmada çocukların yetersiz ve sağlıksız beslendikleri ortaya konulmuştur. Bu rapora göre üç çocuktan biri yoksul hanelerde yaşamaktadır. Ülkemizde beş yaş altındaki çocukların %6’sının bodur ve %1,5’inin ise ciddi şekilde bodur olduğu saptanmıştır. Bu çocuklar uzun süre yeterli şekilde beslenemediği için bodur olmuştur. Aynı şekilde 100 çocuktan altısının uzun süreli bir açlık ve kötü beslenme ile okula başladığı aktarılmıştır. Toplam sayılara baktığımızda 0-4 yaş aralığında 350 bin çocuğun bodurluk, 90 bin civarında çocuğun ise ciddi bodurluk sorunu yaşadığı ortaya konulmuştur.
Seçim öncesi “müjde” olarak sunulan ve “Ücretsiz Beslenme/Yemek Programı” başlıklı genelge ile duyurulan program seçim sonrası apar topar sonlandırılmıştır. Verilen söz yerine getirilmeli ve okullarda bir öğün ücretsiz yemek dağıtımı yeniden başlatılmalıdır. Ayrıca uygulamanın kapsamı genişletilerek tüm kademelerdeki okullarda ve üniversitelerde ücretsiz yemek sağlanmalıdır. Konunun merkezi düzeydeki muhatapları olan Millî Eğitim Bakanlığı, Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı bir an önce bu düzenlemeleri hayata geçirmeli ve bütçe teklifini bu program ekseninde yeniden düzenlemelidir.
*İlaç ve aşı başlığındaki katkıları dolayısıyla Engin Dilsiz’e teşekkür ederim.