Türkiye’de sağlık sistemine dair değerlendirme yapabilmek için 15 yıl kadar geriye bakmamız gerekiyor. Sağlık sistemini kökten değiştiren Sağlıkta Dönüşüm Programı 2003 yılından itibaren uygulamaya başlandı. 2004’ten itibaren döner sermaye işletmeleri olarak yapılandırılan hastanelerde performansa dayalı ödeme sistemine geçildi. 2011 yılında performansa dayalı ödeme sistemi sabit tutularak Kamu Hastaneleri Birlikleri sistemine geçildi. Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı Döner Sermaye Birimi aracılığıyla hastanelerin bir işletmeye dönüşmesi yolunda önemli bir adım atıldı. Ancak 2015 yılında bu sistemin finansal olarak bir çıkmaza girdiği raporlanarak döner sermaye işletmesiyle faaliyet gösteren hastanelerin borçlandığı vurgulandı. Sunulan bu rapor Sağlıkta Dönüşüm Programının temeli olan döner sermaye işletme modelinin çöküşünü ifade ediyor.
İşte tam bu noktada sağlıkta dönüşüm programının iflasını ötelemek ve neoliberal sağlık politikasının tıkanmasının önüne geçmek için dönemin sağlık bakanı Recep Akdağ’ın 6 Ekim 2016’da “sağlıkta dönüşümün ikinci fazı 2017’de başlayacak” sözleriyle ifade ettiği ikinci faz ayağında kamu-özel ortaklığı projesi olarak şehir hastanelerini görüyoruz.
Kamu – Özel Ortaklığı Birleşik Krallık’tan ithal edilen bir model olarak karşımıza çıkıyor. Türkiye’de bu alana ilişkin çalışmalar Sağlık Bakanlığı ile İngiliz Hazinesi Kamu Özel Ortaklığı Tanıtım Biriminin yaptığı toplantılar sonrasında başlıyor. İngiltere’de yayınlanan son raporda bu projenin sağlık sistemini çökerttiğinden bahsedilerek sistemin terk edildiği vurgulanıyor. Sistemin terk edilmesine rağmen İngiltere bazı ülkelere bu sistemi ihraç ediyor.
Kamu – Özel Ortaklığı temel olarak Yap – İşlet – Devret modeli uygulamasıdır. Yapılan düzenlemelere göre, ihale ile birlikte hazine arazisi işletilmek üzere bedelsiz olarak şirketlere devredilmektedir. Sağlık Bakanlığı hizmet alımı ve bina kullanım bedeli adı altında şirketlere 25 yıl kira ödeyecek; kira ödemeleri şehir hastanelerinin döner sermayeleri tarafından karşılanacaktır. Sözleşmelerde kira bedellerinin zamanında ve tam olarak ödenmemesinin Bakanlık garantisi altında olduğu hükmü yer almaktadır. Yani özel sektör tüm riskin kamu tarafından üstlenilmesini sağlayacak şekilde hükümet güvencesi istiyor. İşletmeyi alacak özel şirket ve hükümet arasında yapılan sözleşme maddeleri “ticari gizlilik” nedeniyle ulaşmayı imkânsız kılıyor.
Kalkınma Bakanlığı’nın 2017 yılı Şubat ayında yayımlanan raporuna göre; sözleşmesi imzalanan şehir hastanesi projesi sayısı 17, karar aşamasında olan proje sayısı 2, ihale sürecinde olan proje sayısı 3, Yüksek Planlama Kurulu’nun onayını bekleyen proje sayısı 8, ön fizibilite çalışması devam eden proje sayısı 1 olmak üzere toplam şehir hastanesi proje sayısı 31’dir. (*)
Peki, Şehir Hastaneleri somut olarak nasıl işleyecek?
>Sağlık Bakanlığı’nın kiracı olduğu bir hastane işletme modeli olan şehir hastaneleri, bedelsiz olarak şirketlere tahsis edilen hazine arazileri üzerine şirketler tarafından kuruluyor.
>Araziyi her bakımdan kullanma hakkına sahip olan şirket bu alanda yalnızca hastane planlamıyor. Aynı zamanda hastane binalarının yanına AVM, otopark, oteller, kırtasiye, market, kantin, spor salonu da inşa ediyor. Yani araziyi alan şirket hastane çevresindeki tüm yapıları da işleterek kar elde edebiliyor.
>Sağlık Bakanlığı kiracı olmasının yanı sıra hastaneyi işleten şirketten hizmet satın alıyor. Şehir hastaneleri için yapılan ilk yasada, şirketlerden alınacak hizmetler “temel tıbbi hizmetler dışındaki hizmetler/çekirdek hizmetler dışındaki hizmetler” olarak tanımlanmışken daha sonra bu tanım değiştiriliyor. Bugün “ileri teknoloji ve yüksek mali kaynak gerektiren hizmetler” olarak belirsiz bir çerçeve ile ihale yapılıyor. Böylece şirketler, görüntüleme ve laboratuar hizmetlerini yürütecek, radyasyon onkolojisi gibi ileri teknolojili ve yüksek maliyetli çalışmaları üstlenebiliyorlar. Şirketler bu hizmetleri Sağlık Bakanlığına fatura edip bedelini alacaklar.
>Sağlık Bakanlığı hastaneyi işleten şirketlere %70 doluluk temel alınarak fiyat garantisi veriyor. Bu doluluğa ulaşılamaması halinde aradaki ücret farkının devlet tarafından ödeneceği taahhüt ediliyor. Yani kredi kullanan şirketlerin zarara uğraması durumunda ortaya çıkabilecek riskleri de devlet üstleniyor. Bunu hastalığı garantileyerek yapıyor. Bu durumda neoliberal sağlık politikasına uygun olarak hastalık, tedavi edilmesi gereken bir durum olarak değil, devamlılığı neticesinde para kazandırması istenen bir meta halinde karşımıza çıkıyor. Şirketlere para kazanma garantisi verilirken halka hasta olma garantisi veriliyor. Temel amaç hastalıktan kar elde edilmesi olduğundan, performans yasası gereğince yüksek puanlı ve yüksek fiyat getirisi olan işlemler çoğalırken düşük getirisi yüksek maliyeti olan işlemler azalacaktır. Örneğin gereksiz görüntüleme ve laboratuar hizmetlerinde artış beklemek şaşırtıcı olmayacaktır.
>Hastaneler üzerinden özel sektöre kamudan para aktarımı gerçekleşiyor. Kalkınma Bakanlığı’nın raporuna göre, 18 şehir hastanesinin toplam yatırım tutarı 10.5 milyar ABD doları, 25 yılda devlet tarafından şirketlere ödenecek toplam kira tutarı ise 30.2 milyar ABD dolarıdır. Birkaç yılda sabit yatırım tutarı karşılanacak hastaneler için 25 yıl boyunca her yıl yüksek miktarlarda ödemeler yapılacaktır. Yapılan hesaba göre, 18 şehir hastanesi için yılda ödenecek kira bedellerinin toplamı 3 milyar TL’yi geçmiş durumdadır. 31 şehir hastanesi tamamlandığında ise kira bedelinin yaklaşık 5 milyar TL olması beklenmektedir. (**)
Şehir hastanelerinin neoliberal sağlık politikasıyla uyumlu bu finansal yönlerinin dışında yine kapitalizm için kullanışlı hale gelen çalışan personelin (hekim, hemşireler, teknikerler, temizlik ve yardımcı personel vb.) güvencesizleştirilmesinden de bahsedilmelidir. Şehir hastanelerinin açılmasıyla birlikte açıldığı bölgedeki hastanelerin tamamı ya da çoğu kapatılarak sağlık çalışanları ve personellerin nakilleri gerçekleştiriliyor. Bu nakil sırasında şimdilik hekim dışında kalan sağlık emekçileri şehir hastanesini işleten şirketin elemanı haline geliyor. Sağlık emekçilerinin bu şekilde sözleşmeli çalışan haline getirilmesi büyük hak kayıpları, güvencesizlik ve ucuz emeği de beraberinde getiriyor. Az kişiyle, daha uzun çalışma saatleri ve daha düşük ücret karşılığı, güvencesiz çalışma biçimi olan taşeron çalışma başat çalışma halini alacaktır.
Hizmet vermeye başlayan Adana Şehir Hastanesinde asistan hekim yetersizliği, hemşire ve sekreter azlığı nedeniyle hekimin iş yükünün artışı, var olan personelin daha uzun çalışmasına rağmen döner sermayelerini tam ve zamanında alamamaları bu konu özelinde yaşanan sorunlar olarak karşımızda duruyor. Bu durum hasta tedavisinin kalitesini de olumsuz yönde etkilemektedir. Yetersiz personel sebebiyle işler aksamakta, nitelikli bir tedavi sunulamamaktadır. Ancak şehir hastanelerinin tanıtımı yapılırken uygulanan tedavinin gerekliliği ya da niteliğinden çok “müşteri memnuniyetinin” kaliteli sağlık hizmetinin göstergesi olarak kabul edildiğini görüyoruz. Bunun için hastane kapısında otomobilimizi bir vale alıyor ve hasta yakınları vs. olarak hastane çevresinde en iyi otellerde konaklayabiliyoruz. Peki, hastalar neden otellerde konaklamak zorunda kalıyor? Çünkü şehir hastaneleri devasa alanlarıyla şehrin dışında konuşlanmıştır. Şehrin içinde, yürüme mesafesinde olan birçok hastane kapatılarak personeli ve doğal olarak hastaları şehir hastanelerine nakledilmiştir. Önceden tedaviye ulaşımı daha kolay olan hastalar şimdi hastaneye gidebilmek için birden fazla araç değiştirmek zorunda kalmaktadır.
Kısaca toplum sağlığı yerine hastalıktan elde edilecek kar üzerine kurulmuş şehir hastaneleri hâlihazırda çökmüş sağlık sistemini hızlıca dibe çekecek yeni bir adımdır. Ülkemizde sağlığın özelleştirilmesinin yeni modeli olarak karşımıza çıkan şehir hastaneleri modeli terk edilmeli, toplumcu, kolay erişilebilir, ücretsiz ve nitelikli bir sağlık sistemi hayata geçirilmelidir.
(*) T.C. Kalkınma Bakanlığı, Dünyada ve Türkiye’de Kamu-Özel İşbirliği Uygulamalarına İlişkin Gelişmeler Raporu, Şubat 2017.
(**) Bu yazı kaleme alınırken TTB Şehir Hastaneleri Çalıştayı Raporu’ndan ve TTB Merkez Konseyi Başkanı Prof. Dr. Raşit Tükel’in Şehir Hastaneleri sunumundan yararlanılmıştır.